Большинство хирургических чек-листов до сих пор работают как список покупок: балл за одно, балл за другое, сложить. Тело так себя не ведёт.

Два фактора здоровья, каждый из которых на бумаге выглядит незначительным, могут вести себя совершенно иначе, оказавшись у одного человека. Они не складываются — они взаимодействуют и усиливают друг друга. То, как тело заживает после операции, — результат этого взаимодействия, а не суммы. Именно поэтому наша клиника построила собственную оценку, а не позаимствовала общий индекс.

Dr. Mehmet Sürmeli, MD, FEBOPRAS · Пластический хирург, сертифицированный Европейским и Турецким бордом · член ISAPS и ASPS · Лицензия в Турции, Дубае (DHA) и Абу-Даби (DOH)

На выходе получается картина, а не приговор

Результат оценки — не ярлык. Он показывает, где ваше заживление, вероятно, будет сильным, где ему нужна поддержка и что следует подготовить или скорректировать ещё до того, как операция вообще будет рассматриваться, — состояние, которое надо взять под контроль, препарат, который стоит обсудить с назначившим его врачом, привычку, которую лучше изменить заранее.

Иногда честный вывод состоит в том, что процедура вам не подходит — или не подходит пока. Вам скажут об этом рано и в письменном виде, а не после того, как решение уже принято.

Модель информирует. Решает хирург.

Ни один алгоритм не принимает решений о вашем лечении. Каждая оценка попадает лично к доктору Сюрмели вместе с видимым обоснованием, и его клиническое суждение стоит выше неё. Модель может взвесить то, что записано. Она не может посмотреть на вас и не несёт ответственности за результат.

Почему ваши фотографии никогда не проходят через мессенджеры

Фотографии — самое чувствительное, что вы нам присылаете, и мессенджеры для них неподходящее место. Они не отправляются через WhatsApp или любой другой чат-сервис. Вместо этого вы получаете собственную личную зашифрованную ссылку для загрузки, проходите понятный шаг согласия до того, как что-либо будет загружено, и снимки остаются прикреплёнными к вашей медицинской карте, а не лежат в истории переписки на чьём-то телефоне.

Внутри оценки: Surgical Unified Risk, Morbidity & Eligibility Level Index — SURMELI Index (единый индекс хирургического риска, осложнений и уровня допуска к операции)

(Оговорка: этот индекс создан для поддержки хирургов в оценке риска и принятии решений. Он не заменяет всестороннюю клиническую оценку и индивидуальное решение о допуске к операции в каждом конкретном случае.)

Для пациентов, которым нужны детали за приведённой выше сводкой.

Откуда взялась оценка хирургического риска

Оценка хирургического риска началась как бумажная работа. Системы, которые до сих пор используются ежедневно, создавались для быстрых ответов на узкие вопросы — обычно клиницистом с ручкой в руке, — и их устройство отражает породившую их эпоху: находки раскладываются по ячейкам, каждая ячейка стоит фиксированное число баллов, баллы складываются. Это был настоящий шаг вперёд по сравнению с отсутствием чего бы то ни было. Но они никогда не создавались для описания того, как заживает тело конкретного человека после операции, которую он выбрал сам.

Каждая из них остаётся отличной в той задаче, для которой создавалась. Ни одна не создавалась для этой.

СистемаСоздана, чтобы ответитьКак обходится с измерениемКак объединяет находкиЧего не пытается делать
ASA-PS
Классификация физического статуса		Насколько этот пациент готов к наркозу — одним словом?Не измеряется — клиницист присваивает один из шести описательных классов1Никак. Это единственная метка.Любой прогноз заживления раны, рубцевания или эстетического результата
Caprini RAMКакова вероятность тромба после операции?По диапазонам. Возраст 41–60 даёт один балл; ИМТ выше 25 даёт один балл — и при 25,1, и при 392Баллы складываются2Всё, кроме венозной тромбоэмболии
RCRI
Пересмотренный индекс кардиального риска		Какова вероятность кардиального события после некардиохирургической операции?Бинарно. Шесть факторов, каждый есть или отсутствует3Баллы складываются, от нуля до шести3Заживление, инфекция, рубцевание, восстановление
POSSUMЧестное сравнение хирургических отделений при разном составе пациентовГрадуированные физиологические и операционные переменные4Объединяются подобранным уравнением4Индивидуальное консультирование — это инструмент аудита
The SURMELI IndexКак, вероятнее всего, заживёт это тело после плановой операции?Непрерывно. Измерение входит тем числом, каким оно является на самом делеНаходки взаимодействуют и усиливают друг друга; они не суммируютсяНе заменяет хирурга и не претендует на это

Caprini заслуживает особого признания: этот инструмент действительно формально валидирован на пациентах пластической и реконструктивной хирургии5, и он по-настоящему полезен. Наше несогласие с ним не о качестве — а о том, что риск тромбоза лишь один канал вреда из нескольких и что диапазон — грубый способ описать тело.

Три конструктивных решения и почему

1. Никаких обрывов. Система с диапазонами содержит невидимые стены. Пациент с индексом массы тела 24,9 и пациент с 25,1 для такой системы — два разных типа людей. Биологически это один и тот же человек. Мы не принимаем модель, в которой человек не попадает в группу риска из-за одной десятой единицы, поэтому измерения входят в Index непрерывными значениями — возраст, индекс массы тела, направление и стабильность недавнего изменения веса, — и кривая проходит через них плавно.

По диапазонам — риск прыгает у стеныНепрерывно — и с ускорением
Те же пациенты, описанные двумя способами. Стена слева — артефакт бумажной работы, а не тела.

2. Риск ускоряется — он не растёт по прямой. Вторая находка у пациента стоит дороже первой, а третья — дороже второй. Тело хорошо компенсирует до тех пор, пока от него не требуется компенсировать несколько вещей сразу. Поэтому компонент здоровья в Index построен так, чтобы расти быстрее по мере увеличения нагрузки, а не прибавлять фиксированную величину каждый раз, — и он намеренно ограничен сверху, чтобы ни один профиль не ушёл в число, переставшее что-либо значить.

3. Находки умножаются, а не складываются. Это принципиальный разрыв со старыми системами. Там, где чек-лист записывает пациента с фактором A и фактором B как A + B, Index считает, что эта пара несёт больше, чем A + B, потому что именно так происходит в тканях. Диабет и ожирение у одного человека — каждое лишь умеренное на бумаге — это не две умеренные проблемы для операции, которая целиком зависит от заживления раны. Это одна большая.

Возраст рассматривается так же: не как категория и не как штраф, а как непрерывное влияние, которое начинает постепенно значить с середины жизни, а затем меняет всё остальное, вместо того чтобы стоять рядом.

Одно намеренное разделение: стандартные медицинские весовые категории реальны, и вам прямо скажут, где вы в них находитесь. Просто они не управляют расчётом, потому что категория — это описание, а не механизм.

Что Index намеренно оценивает в ноль

Модель риска, которая штрафует за всё, не осторожна — она ленива и пугает людей без клинических оснований. Каждая находка ниже была проверена по доказательствам, и было решено, что она не несёт самостоятельного веса. Каждая из них всё равно записывается в вашу карту, всё равно прочитывается хирургом, и некоторые всё равно меняют то, как в день операции ведут ваш наркоз или ваши препараты. Ни одна из них не меняет оценку вашего риска.

НаходкаПочему оценивается в нольЧто всё равно происходит
Метотрексат и подобные болезнь-модифицирующие препаратыВ рандомизированном исследовании с участием 388 пациентов, перенёсших плановую операцию, осложнения возникли у 2% тех, кто продолжил приём метотрексата, против 15% тех, кто его прекратил. Продолжать — более безопасный путь6Приём продолжается, по согласованию с вашим ревматологом
Вариант гена MTHFRДействующие гематологические рекомендации указывают, что этот анализ вообще не следует назначать, поскольку связь с тромбообразованием отсутствует7Фиксируется; реальная история тромбозов взвешивается отдельно и весомо
Препараты для снижения веса группы GLP-1Анестезиологические рекомендации трактуют это как вопрос опорожнения желудка и дыхательных путей, решаемый соблюдением голодания, а не как риск для заживления раны8Особый протокол предоперационного голодания
Тиреоидит Хашимото, стабильный на левотироксинеПо сравнению с эутиреоидными пациентами, у получающих лечение не выявлено различий в заживлении ран, целостности тканей, кровопотере, выходе из наркоза или длительности пребывания в больнице9Статус щитовидной железы подтверждается до операции
Изолированная пищевая аллергия, включая яйцо и союПропофол безопасен у подавляющего большинства пациентов с аллергией на яйцо, не имеющих анафилаксии в анамнезе, — предупреждение в инструкции не подтверждается исходами10Записывается как лекарственное и анестезиологическое предупреждение. Пищевая анафилаксия поднимает заметное предупреждение — и всё равно оценивается в ноль
Хорошо контролируемая артериальная гипертензияОна не выступает независимым предиктором в моделях риска инфекции области хирургического вмешательства, которые вместо неё раз за разом выделяют диабет, курение, индекс массы тела и длительность операции11Контролируется в периоперационном периоде; по-прежнему важна для синяков и кровоточивости

Мы предпочитаем объяснить, почему что-то не учитывается, чем тихо добавить балл, чтобы выглядеть основательно.

Источники

  1. American Society of Anesthesiologists. ASA Physical Status Classification System.
  2. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Disease-a-Month 2005;51(2–3):70–8.
  3. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100(10):1043–9.
  4. Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. British Journal of Surgery 1991;78(3):355–60.
  5. Pannucci CJ, Bailey SH, Dreszer G, et al. Validation of the Caprini risk assessment model in plastic and reconstructive surgery patients. J Am Coll Surg 2011;212(1):105–12.
  6. Grennan DM, Gray J, Loudon J, Fear S. Methotrexate and early postoperative complications in patients with rheumatoid arthritis undergoing elective orthopaedic surgery. Ann Rheum Dis 2001;60(3):214–7.
  7. Middeldorp S, Nieuwlaat R, Baumann Kreuziger L, et al. American Society of Hematology 2023 guidelines for management of venous thromboembolism: thrombophilia testing. Blood Advances 2023;7(22):7101–38.
  8. American Society of Anesthesiologists. Consensus-based guidance on preoperative management of patients on GLP-1 receptor agonists, 2023; multisociety clinical practice guidance, 2024.
  9. Palace MR. Perioperative management of thyroid dysfunction. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes 2017;10:1–5.
  10. Murphy A, Campbell DE, Baines D, Mehr S. Allergic reactions to propofol in egg-allergic children. Anesth Analg 2011;113(1):140–4.
  11. Анализы факторов риска инфекции области хирургического вмешательства последовательно выделяют диабет, курение, индекс массы тела, контаминацию раны и длительность операции как независимые предикторы; контролируемая гипертензия среди них не значится. Это сформулировано как отсутствие в многофакторных моделях, а не как доказательство отсутствия эффекта.

Безопасность пациента — частые вопросы

Нет. Система оценивает предоставленную вами информацию и представляет её вместе с обоснованием доктору Сюрмели. Все решения относительно вашего лечения он принимает лично. Цель системы — сделать оценку риска максимально объективной: количественно определить и градуировать значимые риски и убедиться, что ничто из того, чем вы поделились, не упущено. Она создана, чтобы поддерживать хирурга, а не заменять его.

Потому что ваша безопасность — прежде всего, а мы стремимся избежать неожиданностей. Если что-то в вашем здоровье может повысить риск операции, об этом нужно узнать рано — пока ещё есть время что-то сделать: оптимизировать план, отложить операцию, пока состояние вашего здоровья не улучшится, или, когда это правильное решение, не оперировать. Это плановая хирургия. Если полная оценка показывает, что операция подвергла бы вас серьёзному риску, мы меняем план или советуем вовсе отказаться от эстетической процедуры. Такое суждение возможно только тогда, когда история вашего здоровья собрана полностью: операция, подходящая одному человеку, может оказаться неверным выбором для другого с теми же пожеланиями.

Вам скажут об этом письменно и рано. В большинстве случаев это то, что можно подготовить или скорректировать заранее, — состояние, которое надо взять под контроль, препарат, который следует обсудить с вашим врачом, привычка, которую стоит изменить задолго до операции и после неё. В некоторых случаях честный ответ состоит в том, что операция не рекомендуется, и вам скажут и это.

Ваши фотографии видит только доктор Сюрмели. Они никогда не показываются немедицинскому персоналу — никогда. Они загружаются по вашей личной зашифрованной ссылке после понятного шага согласия и используются исключительно для вашей медицинской оценки. Они не публикуются и не являются частью какой-либо переписки в чате.

Да — именно для этого всё и создано. Предварительная оценка, ваши фотографии, анализ и собственный ответ хирурга — всё это происходит до того, как вы что-либо бронируете.