La maggior parte delle checklist chirurgiche funziona ancora come una lista della spesa: un punto per questo, un punto per quello, e si somma. Un corpo non si comporta così.

Due fattori di salute che sulla carta sembrano ciascuno di poco conto possono comportarsi in modo molto diverso quando si trovano nella stessa persona. Non si sommano — interagiscono e si amplificano a vicenda. Il modo in cui un corpo guarisce dopo un intervento è il risultato di questa interazione, non di una somma. Per questo la nostra clinica ha sviluppato una propria valutazione invece di adottare un punteggio generico.

Dr. Mehmet Sürmeli, MD, FEBOPRAS · Chirurgo plastico certificato dal Board europeo e turco · Membro di ISAPS e ASPS · Abilitato in Turchia, a Dubai (DHA) e ad Abu Dhabi (DOH)

Il risultato è un quadro, non un verdetto

Ciò che emerge dalla valutazione non è un’etichetta. Mostra dove la sua guarigione sarà probabilmente solida, dove ha bisogno di supporto e che cosa va preparato o corretto prima ancora di prendere in considerazione un’operazione — una patologia da portare sotto controllo, un farmaco da rivedere con il medico che lo ha prescritto, un’abitudine che conviene cambiare prima.

A volte la conclusione onesta è che un intervento non è quello giusto per Lei, o non ancora. Glielo comunichiamo presto, e per iscritto, anziché dopo che una decisione è stata presa.

Il modello informa. Il chirurgo decide.

Nessun algoritmo prende decisioni sulla sua cura. Ogni valutazione arriva personalmente al Dr. Sürmeli, con il ragionamento che la sostiene ben visibile, e il suo giudizio clinico prevale su di essa. Un modello può pesare ciò che è scritto. Non può guardarLa, e non si assume la responsabilità del risultato.

Perché le sue fotografie non passano mai da un’app di messaggistica

Le fotografie sono la cosa più delicata che ci invia, e le app di messaggistica non sono il posto giusto per loro. Non vengono inviate tramite WhatsApp né tramite alcun servizio di chat. Riceve invece un suo link di caricamento privato e crittografato, accetta un passaggio di consenso chiaro prima di caricare qualsiasi cosa, e le immagini restano collegate alla sua cartella clinica anziché rimanere nella cronologia di una chat sul telefono di qualcuno.

Dentro la valutazione: il Surgical Unified Risk, Morbidity & Eligibility Level Index — l’indice SURMELI

(Avvertenza: questo indice è concepito per supportare i chirurghi nella valutazione del rischio e nel processo decisionale. Non sostituisce una valutazione clinica completa né una valutazione individuale dell’idoneità, caso per caso.)

Per i pazienti che desiderano conoscere i dettagli dietro la sintesi qui sopra.

Da dove nasce il punteggio del rischio chirurgico

Il punteggio del rischio chirurgico è nato come pratica burocratica. I sistemi ancora in uso quotidiano sono stati creati per rispondere rapidamente a domande circoscritte, di solito da un medico con la penna in mano, e la loro struttura riflette l’epoca che li ha prodotti: i riscontri vengono inseriti in caselle, ogni casella vale un numero fisso di punti e i punti vengono sommati. Hanno rappresentato un vero progresso rispetto al nulla. Non sono mai stati pensati per descrivere come il corpo di una determinata persona guarisce dopo un’operazione che ha scelto di fare.

Ciascuno resta eccellente nel compito per cui è stato creato. Nessuno è stato creato per questo.

SistemaCreato per rispondere aCome tratta una misuraCome combina i riscontriChe cosa non tenta di fare
ASA-PS
Classificazione dello stato fisico (Physical Status)		Quanto è idoneo questo paziente all’anestesia, in una parola?Non misurato — un medico assegna una di sei classi descrittive1Non li combina. È un’unica etichetta.Qualsiasi previsione su guarigione delle ferite, cicatrici o risultato estetico
Caprini RAMQuanto è probabile un coagulo di sangue dopo l’intervento?A fasce. Un’età tra 41 e 60 anni vale un punto; un IMC superiore a 25 vale un punto, che sia 25,1 o 392I punti vengono sommati2Tutto ciò che non è tromboembolismo venoso
RCRI
Revised Cardiac Risk Index (indice di rischio cardiaco rivisto)		Quanto è probabile un evento cardiaco dopo una chirurgia non cardiaca?Binaria. Sei fattori, ciascuno presente o assente3I punti vengono sommati, da zero a sei3Guarigione, infezione, cicatrici, recupero
POSSUMConfrontare in modo equo reparti chirurgici con casistiche diverseVariabili fisiologiche e operatorie graduate4Combinate tramite un’equazione adattata ai dati4La consulenza individuale — è uno strumento di audit
L’indice SURMELICome guarirà probabilmente questo corpo dopo una chirurgia elettiva?Continua. Una misura entra con il valore numerico che ha realmenteI riscontri interagiscono e si amplificano a vicenda; non vengono sommatiNon sostituisce il chirurgo, e non pretende di farlo

Il Caprini merita un riconoscimento particolare: è stato formalmente validato in pazienti di chirurgia plastica e ricostruttiva5, ed è uno strumento davvero utile. Il nostro disaccordo non riguarda la qualità — riguarda il fatto che il rischio di coaguli è solo una delle diverse vie attraverso cui può verificarsi un danno, e che una fascia è un modo grossolano di descrivere un corpo.

Tre scelte progettuali, e il perché

1. Nessun effetto soglia. Un sistema a fasce contiene muri invisibili. Un paziente con un indice di massa corporea di 24,9 e uno con 25,1 sono, per quel sistema, due tipi di persona diversi. Biologicamente sono la stessa persona. Non accettiamo un modello in cui qualcuno resta fuori da un gruppo di rischio per un decimo di unità, per cui le misure entrano nell’indice come valori continui — età, indice di massa corporea, direzione e stabilità delle recenti variazioni di peso — e la curva si muove in modo graduale attraverso di esse.

A fasce — il rischio salta a un muroContinuo — e accelera
Gli stessi pazienti, descritti in due modi. Il muro a sinistra è un artefatto della burocrazia, non del corpo.

2. Il rischio accelera — non sale in linea retta. Il secondo riscontro in un paziente pesa più del primo, e il terzo più del secondo. Un corpo compensa bene finché non gli si chiede di compensare più cose contemporaneamente. La componente di salute dell’indice è quindi costruita per crescere più rapidamente all’aumentare del carico, invece di aggiungere ogni volta una quantità fissa — ed è volutamente limitata, così che nessun profilo sfugga verso un numero che ha smesso di avere significato.

3. I riscontri si moltiplicano, non si sommano. È questa la rottura sostanziale con i sistemi più vecchi. Dove una checklist registra un paziente con il fattore A e il fattore B come A + B, l’indice considera che quella coppia pesi più di A + B, perché è ciò che accade nei tessuti. Diabete e obesità nella stessa persona — ciascuno solo moderato sulla carta — non sono due problemi moderati per un’operazione che dipende interamente dalla guarigione delle ferite. Sono un unico problema, grande.

L’età viene trattata allo stesso modo: non come una categoria né come una penalità, ma come un’influenza continua che inizia a contare gradualmente dalla mezza età e poi modifica tutto il resto, anziché affiancarsi semplicemente ad esso.

Una separazione voluta: le categorie mediche standard del peso sono reali, e Le verrà detto chiaramente in quale si trova. Semplicemente non guidano il calcolo, perché una categoria è una descrizione, non un meccanismo.

Che cosa l’indice conta volutamente come zero

Un modello di rischio che penalizza tutto non è prudente — è pigro, e spaventa le persone senza alcun motivo clinico. Ciascun riscontro qui sotto è stato esaminato alla luce delle evidenze e giudicato privo di peso indipendente. Ognuno viene comunque registrato nella sua cartella, comunque letto dal chirurgo, e diversi cambiano ancora il modo in cui l’anestesia o i farmaci vengono gestiti il giorno dell’intervento. Nessuno di essi cambia la sua valutazione del rischio.

RiscontroPerché conta zeroChe cosa avviene comunque
Metotrexato e farmaci di fondo simili (DMARD)Uno studio randomizzato su 388 pazienti sottoposti a chirurgia elettiva ha riscontrato complicanze nel 2% di coloro che continuavano il metotrexato contro il 15% di coloro che lo avevano sospeso. Continuare è la scelta più sicura6Proseguito, in accordo con il suo reumatologo
Variante del gene MTHFRLe attuali linee guida ematologiche indicano che questo test non dovrebbe affatto essere richiesto, perché l’associazione con la trombosi è nulla7Annotata; un’anamnesi effettiva di trombosi viene pesata in modo rilevante e separatamente
Farmaci GLP-1 per la perdita di pesoLe linee guida anestesiologiche lo considerano una questione di svuotamento gastrico e di vie aeree gestita con il digiuno, non un rischio per la guarigione delle ferite8Un protocollo specifico di digiuno preoperatorio
Tiroidite di Hashimoto, stabile con levotiroxinaRispetto ai pazienti eutiroidei, i pazienti trattati non mostrano differenze in guarigione delle ferite, integrità dei tessuti, perdita di sangue, risveglio dall’anestesia o durata della degenza9Funzione tiroidea verificata prima dell’intervento
Allergia alimentare isolata, compresa quella all’uovo e alla soiaIl propofol è sicuro nella grande maggioranza dei pazienti allergici all’uovo senza storia di anafilassi — l’avvertenza riportata nella scheda tecnica non è supportata dagli esiti10Registrata come allerta per farmaci e anestesia. Un’anafilassi alimentare genera un’allerta ben evidente — e conta comunque zero
Ipertensione ben controllataNon compare come predittore indipendente nei modelli di rischio di infezione del sito chirurgico, che individuano ripetutamente invece diabete, fumo, indice di massa corporea e durata dell’intervento11Gestita nel periodo perioperatorio; resta rilevante per lividi e sanguinamento

Preferiamo spiegare perché qualcosa non conta piuttosto che aggiungere in silenzio un punto per sembrare scrupolosi.

Bibliografia

  1. American Society of Anesthesiologists. ASA Physical Status Classification System.
  2. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Disease-a-Month 2005;51(2–3):70–8.
  3. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100(10):1043–9.
  4. Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. British Journal of Surgery 1991;78(3):355–60.
  5. Pannucci CJ, Bailey SH, Dreszer G, et al. Validation of the Caprini risk assessment model in plastic and reconstructive surgery patients. J Am Coll Surg 2011;212(1):105–12.
  6. Grennan DM, Gray J, Loudon J, Fear S. Methotrexate and early postoperative complications in patients with rheumatoid arthritis undergoing elective orthopaedic surgery. Ann Rheum Dis 2001;60(3):214–7.
  7. Middeldorp S, Nieuwlaat R, Baumann Kreuziger L, et al. American Society of Hematology 2023 guidelines for management of venous thromboembolism: thrombophilia testing. Blood Advances 2023;7(22):7101–38.
  8. American Society of Anesthesiologists. Indicazioni di consenso sulla gestione preoperatoria dei pazienti in terapia con agonisti del recettore del GLP-1, 2023; indicazioni di pratica clinica multisocietarie, 2024.
  9. Palace MR. Perioperative management of thyroid dysfunction. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes 2017;10:1–5.
  10. Murphy A, Campbell DE, Baines D, Mehr S. Allergic reactions to propofol in egg-allergic children. Anesth Analg 2011;113(1):140–4.
  11. Le analisi dei fattori di rischio di infezione del sito chirurgico individuano costantemente diabete, fumo, indice di massa corporea, contaminazione della ferita e durata dell’intervento come predittori indipendenti; l’ipertensione controllata non è tra questi. Si tratta di un’assenza dai modelli multivariati, non della prova di un’assenza di effetto.

Domande frequenti sulla sicurezza del paziente

No. La valutazione esamina le informazioni che ci ha fornito e le presenta, insieme al proprio ragionamento, al Dr. Sürmeli. È lui a prendere personalmente ogni decisione sulla sua cura. Lo scopo del sistema è rendere la valutazione del rischio il più oggettiva possibile: quantificare e graduare i rischi rilevanti, e fare in modo che nulla di ciò che ci ha comunicato venga trascurato. È pensato per supportare il chirurgo — non per sostituirlo.

Perché la sua sicurezza viene prima di tutto, e le sorprese sono proprio ciò che cerchiamo di evitare. Se qualcosa nella sua salute può aumentare il rischio di un’operazione, deve essere noto presto — finché c’è ancora tempo per intervenire: ottimizzare il piano, rinviare finché la sua salute non sia in condizioni migliori oppure, quando è la decisione giusta, non operare. Si tratta di chirurgia elettiva. Se una valutazione completa mostra che un’operazione La esporrebbe a un rischio serio, modifichiamo il piano o Le sconsigliamo del tutto l’intervento estetico. Questo giudizio è possibile solo quando la sua storia clinica è completa: un’operazione adatta a una persona può essere la scelta sbagliata per un’altra con gli stessi desideri.

Le viene comunicato, per iscritto, e presto. Nella maggior parte dei casi si tratta di qualcosa che può essere preparato o corretto in anticipo — una patologia da portare sotto controllo, un farmaco da rivedere con il suo medico, un’abitudine da cambiare con largo anticipo rispetto all’intervento e anche nel periodo successivo. In alcuni casi la risposta onesta è che l’operazione non è consigliabile, e anche questo Le verrà detto.

Le sue fotografie sono viste soltanto dal Dr. Sürmeli. Non vengono mai mostrate al personale non medico — mai. Vengono caricate tramite il suo link privato e crittografato dopo un chiaro passaggio di consenso, e sono utilizzate esclusivamente per la sua valutazione medica. Non vengono pubblicate e non fanno parte di alcuna conversazione in chat.

Sì — è esattamente lo scopo per cui è stato pensato. La pre-valutazione, le sue fotografie, la valutazione e la risposta del chirurgo stesso avvengono tutte prima che Lei prenoti qualsiasi cosa.